Analyse des risques – le modèle BOW-TIE (Bowtie Model)

La méthode BowTie est une méthode qualitative d’analyse des risques qui peut être utilisée pour obtenir systématiquement une image des risques présents dans une organisation et des mesures de prévention et de protection qui peuvent être déployées en réponse à ces risques. Les risques, les menaces et les mesures de prévention et de protection sont réunis dans un seul modèle. Au centre se trouve l’événement indésirable. À gauche se trouvent les causes, à droite les conséquences. Les mesures de protection sont représentées sous forme de barrières.

Vue d’ensemble

L’analyse en nœud papillon est un moyen simple, sous la forme d’une figure, d’analyser et de décrire le cheminement d’un événement indésirable depuis les causes possibles jusqu’aux conséquences indésirables. Elle peut être considérée comme la combinaison d’une analyse par arbre de défaillance, qui recherche les causes d’un événement, et d’un arbre d’événements qui cartographie les conséquences possibles. Mais l’essence du nœud papillon réside dans l’application de mesures de gestion, préventives ou protectrices, entre les causes et l’événement, et entre l’événement et les conséquences. Un nœud papillon peut être construit à partir d’un arbre des défaillances et d’un arbre des événements, mais il est plus souvent développé en une seule fois, lors d’une ou plusieurs séances de brainstorming.

Utilisation

Un nœud papillon est utilisé pour illustrer l’éventail des causes et des conséquences possibles d’un événement indésirable. Il est utilisé lorsqu’il n’est pas possible de justifier une analyse complète de l’arbre de défaillance ou lorsque l’objectif est principalement de prendre des mesures pour chaque chemin défaillant. Elle est utile chaque fois qu’il existe des voies de défaillance indépendantes. Il s’agit également d’une méthode de représentation plus facile à comprendre qu’un arbre de défaillance ou un arbre d’événements. Elle peut donc être utilisée comme outil de communication, tandis que d’autres méthodes plus complexes sont utilisées en arrière-plan pour l’analyse proprement dite.

Intrants

Un certain niveau de connaissance de la défaillance, de ses causes et conséquences possibles est requis, de même que les mesures envisageables pour prévenir la défaillance ou se prémunir contre ses conséquences.

Processus

Le nœud papillon est préparé comme suit :

(a) Un événement indésirable particulier… est identifié pour analyse et placé dans le nœud central du nœud papillon.

(b) Les causes connues possibles de l’événement sont énumérées en gardant à l’esprit les sources de menaces.

(c) Le mécanisme par lequel la source de l’événement provoque l’événement est déterminé à l’aide de la méthode des « 5 x questions pourquoi » [lien].

(d) Des lignes de connexion sont tracées entre les causes séquentielles possibles à l’origine de l’événement et l’événement indésirable défaillant. Elles sont tracées sur le côté gauche du nœud papillon. Les facteurs susceptibles de contribuer à l’aggravation de l’événement sont identifiés et inclus dans le diagramme.

(e) Des mesures préventives sont identifiées au niveau des différentes causes et des facteurs d’aggravation. Elles peuvent être représentées dans le diagramme par des bandes verticales. De l’autre côté de la (des) ligne(s) de connexion. Cette approche peut être utilisée pour les opportunités où les bandes verticales représentent des mesures visant à stimuler l’effet et l’événement souhaités.

(f) Sur le côté droit du diagramme, identifiez les différentes conséquences (éventuellement en utilisant une méthode de questions du type « 5 x et alors ? ») et tracez des lignes de connexion entre les conséquences qui peuvent se produire en cascade.

(g) Les mesures de protection (= sauvegardes) contre les conséquences sont indiquées dans le diagramme sous forme de bandes verticales en travers de la ou des lignes de connexion. Cette approche peut être utilisée pour les conséquences positives, où les bandes représentent les mesures visant à encourager et à soutenir la réalisation des conséquences souhaitées.

(h) Les fonctions de gestion qui soutiennent les mesures (telles que la formation et l’inspection ou l’audit) peuvent être indiquées sous le nœud papillon et reliées à la mesure correspondante. La quantification du nœud papillon est possible si les voies sont indépendantes, si la probabilité d’une conséquence donnée est connue et si l’on peut chiffrer l’efficacité de la mesure. Dans de nombreux cas, cela n’est pas possible.

Résultat

Le résultat est un diagramme simple montrant les nombreux chemins possibles et les mesures à prendre.

Figure – Exemple de diagramme en nœud papillon pour les conséquences indésirables

Points forts et limites de cette méthode

Points forts :

• Elle est facile à comprendre et donne une image visuelle du problème ;
• Elle concentre l’attention sur l’adoption de mesures de prévention et de protection et sur leur efficacité ;
• Elle peut être utilisée pour les opportunités et les conséquences souhaitées ;
• Elle ne nécessite pas un haut niveau d’expertise pour être utilisée correctement.

Limites :

• Il ne montre pas une séquence temporelle détaillée, il n’indique pas où plusieurs causes se produisent simultanément pour initier leur chemin (cependant, on peut utiliser des portes ET et des portes OU dans l’arbre de défaillance) ;
• Il y a un risque de simplification excessive, par exemple lorsqu’on essaie de forcer la quantification là où elle ne peut pas être faite facilement.